[일터 정신질환 짚어보기] 정신질환과 자살, 어떻게 바라볼 것인가? / 2020.05

정신질환과 자살, 어떻게 바라볼 것인가?

 

정여진 업무상 정신질환 연구팀

 

1. 들어가며

정신질환과 자살 모두 논란이 많은 영역이다. 현재 정신질환 자체를 부정하는 고전적인 반정신의학적 도전은 잦아들었다고 하더라도 일부 질환에 대해서는 그 타당성에 대한 논란이 끊이지 않는다. 정신질환에 대한 공식적으로 내려진 명쾌한 정의는 없다. 그러나 필자가 보기에, 임상가들은, ‘상당기간 지속되는 인지적, 정서적, 지각적(perceptual), 행동적, 기타 심리적인 역기능적 변화의 의미로 사용하고 있고, 대체로 동의할 것이다. 그런데 신체질환보다 정신질환에 대한 논쟁이 더욱 활발하게 하는 이유는 무엇일까? 먼저 필자는 정신질환의 특수성, 특히 분류와 진단에 있어서의 특수성을 간략하게 다루고자 한다. 그리고 자살과 정신질환과의 연관성과 그 논란에 대해서도 덧붙이고자 한다.

 

2. 신체 질환과 다른 정신질환 진단의 특징

정신질환의 증상과 징후는 단순히 개인의 생존 기능에만 머무르지 않고, 대인 관계나 직업적 수행을 포함한 사회적 기능의 변화를 통하여 그 실체를 드러낸다는 점을 우선적으로 꼽아볼 수 있다. 그런데 생물학적 현상보다 심리학적 현상, 그보다는 사회적 현상이라는 더 높은 층위에 자리할수록 더 복잡한 기제들의 조합에 노출이 되며, 의도를 갖고 실천하는 인간에 의해 끊임없이 상호작용하는 개방된 체계에 가까워진다.1) 이러한 이유로 정신질환의 원인부터 증상의 발현까지 여러 층위의 무수한 요인들이 동시에 작용하여, 경우에 따라서는 무엇이 직접적인 원인인지 알기가 대체로 (신체질환보다) 어렵다. 더구나 사회적 규범에 따라 문화적 배경에 따라 이러한 정신과 행동의 변화는 달리 평가될 수도 있다.

다음으로는 정신질환의 개념과 기준이 모호하다는 것을 들 수 있다. 예를 들자면, 누군가가 정신병적(psychotic)이라면, 현실적으로 정의를 내리기보다 어떤 때정신병적이라고 하는지만 말할 수 있을 뿐이다.2) 현실 검증력이 손상되었다고 판단될 때 어디서부터 현실검증력(reality testing)’이 손상되었다고 볼 수 있는지는 분명하지 않다. 그러나 신체질환 역시 정의와 진단기준을 둘러싼 무수한 논의가 벌어지고 있는 데다, 자료와 근거(유전학, 역학 등의 연구결과)가 축적되면서 정신질환에 대한 임상적 지침 역시 개정과 업데이트가 이루어지고 있다. 관건은 신체질환이건, 정신질환이건 당시의 과학적 근거들에 뒷받침된 최선의 결론이었는지 여부일 것이며, 궁극적으로는 진단기준이나 척도상 절단점을 단지 잠재적인 합의로 받아들여야 한다.

끝으로 정신질환은 여러 가지 의미에서 불확실성을 지닌다. 뚜렷한 예측 인자들이 부재하는 데다, 당사자의 성향이나 인지기능, 사회적 자원 등의 상호 작용으로 증상의 결과를 예측하기 어렵고, 증상이 고정적이지 않은 경우가 허다하다. 더구나 사회적 관계는 의도를 갖고 행동하는 사람들 간에 형성되어 상호작용이 일어나는데, 정신질환의 증상이 여기에 영향을 끼칠 수 있고, 거꾸로 사회적 상호작용이 증상의 발현이나 중증도에도 영향을 미칠 수 있다. 당연히 진단명은 전문가들끼리도 의견이 엇갈릴 수도 있고, 시간의 흐름에 따라 달라질 수 있다. 그렇다고 하여 진단이 무의미한 것은 아니다. 진단은 자의적인 딱지 붙이기(labelling)을 지양하고, 치료에 있어 체계적인 도움을 주고, 사회적 지원, 법적 배/보상 등의 사회적 개입의 준거를 마련하여 이를 정당화해주는 역할도 하기 때문이다.

그런데 정신질환의 진단 분류는 자연과학적이면서 동시에 사회적인 것이다. 다시 말해, 다른 자연과학적 근거들이 등장한다면 한 질환이 두셋으로 나뉘거나 분류 체계상 거리가 멀어질 수도 가까워질 수도 있음은 물론이고, 사회 환경적 변화로 인해 더이상 아무런 문제가 없게 되어폐기된 진단도 적어도 일부 생길 수 있다. 덧붙여 병인론적 기제가 밝혀지지 않은 점들이 많아 신체 질환에 비해 월등히 현상학적인 방법을 많이 쓴다는 점도 상기한 불확실성에 더 기여하고 있다. 증상은 각기 특정한 패턴으로 군집하여 나타나므로, 우리는 서로 다른 정신질환을 논할 수는 있다.3)

그렇다면 정신질환은 왜 생기는가? 가장 간단한 대답은 유전과 환경의 상호작용의 결과라는 것이다. 여기서 유전이라는 말은, 가족력이 있다는 뜻일 수도, 아닐 수도 있다. 현재까지 적지 않은 유전학적 성과들이 진단분류학에 기여하고 있는데, 흔한 오해와는 달리 유전학이 곧 결정론은 아니다. 반대로 환경의 영향을 강조하는 결정론도 있을 수 있다. 최근 환경적인 영향이 유전자 일부를 활성화하거나 억제한다는 후성유전학(Epigenetics)이 주목을 받고 있다.4) 사족으로 유전적 영향이 크다고 하여 치료가 불가능하거나 생물학적 치료만 가능하다는 뜻은 더더욱 아니다.

한편, 환경적 요인에는 초기 생애적 환경(대개 정신치료는 여기에 초점을 둔다)도 있으나, 출생 전 태내 환경, 물리적/화학적, 사회적 환경 등도 무시해서는 안 된다. 물론 정신질환이 나타나는 이유는 생물학적 변화로 설명할 수 있는 여지가 늘고 있는 것도 사실이다. 예를 들어, 증상이 발현되는 것은 물리적, 화학적 뇌손상 때문이기도 하고, 이른바 신경전달물질 간의 불균형과 조절실패에 대해서도 익히 잘 알려져 있다. 그러므로 의학적 처치의 표적이 된다. 그러나 과연 이들을 문제의 원인이라고 일컫는 것이 온당한가? 차라리 질환을 구성하는 결과가 아닌가? 조현병, 우울장애, 자폐증, ADHD등 환자들의 뇌발생상의 기능적, 구조적(비특이적) 이상의 근거들 역시 마찬가지이다.5) 환경적 요인들에 대한 개입이 무척 중요할 법한데도, 정신질환에 대한 1차적 예방-질환 발생의 결정 요인에 대한 개입-은 신체질환에 비해서도 거의 논의되지 못하고 있는 실정이다. 그리고 정신질환만큼 개인화, 의료화가 문제인 영역이 있는데 바로 자살이다.

 

3. 자살과 정신질환, 그리고 논란

먼저 자살과 정신질환과의 연관성을 부인할 수 있는 것은 아니다. 전공의 수련 과정에서 기본적으로 쓰이는 교과서인 Synopsis Of Psychiatry를 보면, 최대 95%의 자살 성공자들에게 정신질환이 있었으며, 우울증(80%), 조현병(10%), 치매나 섬망(5%), 알코올 의존(25%)이 차지한다고 한다. 정신과 환자는 그렇지 않은 경우보다 3~12배가량 자살 위험도가 올라가는 것으로 알려져 있다. 이와 같은 사실에 기반하여 현 산재보상보험법 상 원칙상 자살을 고의적 자해의 일부로 보고, 산재 보상의 대상 범위에서 벗어나는 것으로 되어있으나, 정신적인 이상 상태에서 실행했을 것으로 인정되는 경우는 예외로 하고 있다.

그럼에도 불구하고, 논란의 여지는 여전히 남는다. 정신질환으로 자살을 고려할 때 대부분은 현실에 대한 왜곡된 인지 때문이라고 생각할 수 있다. 그러나 모든 왜곡된 인지가 현실검증력의 저하와 동의어인지도 의문이 남는다. 앞서 현실검증력 저하 상태의 기준이 모호하다는 것은 언급하였다. 또한 정신질환의 결과로서의 자살이 틀림없다고 할지라도 그 개인의 동기는 고통으로부터의 탈출, 타인에 대한 복수, 자기 징벌 등 여러 양상을 보일 수 있기에 개인의 의도가 어디까지인지를 고려한다면 더욱 복잡하다.

물론 질병에 의한 결과로 간주하는 것은 장점이 있기는 하다. 남겨진 이들에게 적잖은 위안을 주며, 업무상 자살에 대한 보상을 비교적 쉽게 합의할 수 있도록 해준다. 그럼에도 자살의 의료화를 우려하는 목소리들은 작지 않다. 어려운 철학적인 논의는 차치하고라도, 지금까지 정신질환의 사회적 관리나 예방에 관한 주류의 행보를 본다면 충분히 우려할만 하다고 생각한다. 현실적으로 자살의 원인은 운 나쁘게정신질환이 걸린 탓으로 되어, 고위험군 대상으로 한 정신질환에 대한 조기발견과 전문가에 의한 개인 치료가 강조되기가 십상이기 때문이다. 이 과정에서 자살이 발생한 사회적 경제적 맥락은 삭제되어버리고 만다.

 

4. 맺음말

이상으로 짧게나마 정신의학의 전통적인 견해, 이에 대한 비판, 그리고 필자의 관점에 대해 다루었다. 최근 일과 정신건강에 관한 관심이 커지고 활동가들의 고민도 깊어진 것으로 안다. 전술하였듯이 정신질환과 자살에 관한 논란의 지점들이 있는 것이 사실이다. 분명한 것은, 우리의 최종적인 목표는 일터의 정신건강 증진이라는 것이다. 이를 위해서는 우리가 질환과 질병이라고 부르는 결과에 이르기 전에 각종 위험요인들, 특히 환경적 요인을 통제하는 1차 예방이 무엇보다 중요하다. 그러나 아직도 신체 건강에 대한 사회환경적 요인의 중요성도 인정하지 않는 의사나 기타 전문가들이 대다수인데, 정신적 건강에 대해서는 말할 것도 없는 현실이 안타깝다.

1) 베르트 다네마르크 외 저. 이기홍 역. 2005. 새로운 사회과학방법론 : 비판적 실재론의 접근. 파주 : 한울아카데미.

2) Fulford, B. 2004. Insight and delusion: from Jaspers to Kraepelin and back again via Austin In X. Amador Ed, Insight and Psychosis, Awareness of illness in Schizophrenia and related disorders 2nd ed, pp. 51-78. New York: Oxford University Press.

3) Sims, A. . 김용식, 김임렬, & 정성훈 역. 2003. 마음의 증상과 징후(3)서울 : 중앙문화사.

4) 그리고리 L. 프리키온, 애너 이브코비치, 앨버트 S. 융 저. 서정아 역. 2017. 스트레스, 과학으로 풀다 : 더이상 스트레스에 반응하지 않는 방법서울 : 한솔아카데미.

5) Sadock, B., Sadock, V., & Ruiz, P. 2015. Kaplan& Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behaviora Sciences/Clinical Psychiatry (11th ed). New York: Wolters Kluwer.

[언론보도] 여전히 어렵고 행정편의적인 산업재해 인정(20.04.02. 매일노동뉴스)

코로나 와중에도 노동자들은 일하고 있고, 일하다 다치기도 하고, 이 때문에 산재 신청을 하기도 합니다.

그런데 '사회적 거리두기'라며 근로복지공단의 업무상질병판정위는 방문을 통한 의견진술을 원하는 노동자는 코로나19 사태 중단까지 무기한 심의회의를 연기하겠다고 안내하고 있습니다. 이게 최선일까요?

 

http://m.labortoday.co.kr/news/articleView.html?idxno=163910

 

여전히 어렵고 행정편의적인 산업재해 인정

신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 사태로 온 사회가 어수선한 상황에서 최근에 경험한 몇 가지 사례를 마주하며, 여전히 산업재해 신청과 인정절차에서 산재노동자가 겪어야 하는 어려움과 공단의 행정편의적인 절차의 문제점을 제기하고자 한다.지난주 연구소로 한 청년노동자가 찾아왔다. 거제도에 있는 대형 조선소 하청업체에 입사한 지 이틀 만에 배 안 부실한 족장을 디뎠다가 발이 빠지는 사고를 당해 어깨와 무릎을 다친 산재노동자로, 산재보험 신청에 관한 상담을

m.labortoday.co.kr

 

<일터> 통권 181호 / 2019.03








[특집지워지지 않는 존재, 여성 노동자 

 

1.일하는 여성의 숨겨진 노동시간

2. 여성노동자의 재생산권을 보장하지 않는 산재보험 제도

3. 지금 당장, 성평등 노동을 외치다

 

[지금 지역에서는]

 

직업계고 현장실습생 학습은 뒷전인 교육부에 맞선 공동행동

 

[국제안전건강뉴스]

 

위기에 놓인 방글라데시 무두질 노동자들의 건강과 안전

 

[국제안전보건기준에 관한 비교 검토 연구] 

 

독일 산업안전보건법 체계가 한국 산안법 전면개정안에 주는 메시지5 

 

[연구리포트] 

 

일본 철도 JR 3사의 외주화와 안전 위협

 

[A-Z까지 다양한 노동 이야기] 

 

백래시와 플랫폼에 맞서는 여성 디지털콘텐츠노동자들

 

[현장의 목소리] 

 

아이들 마음의 오아시스 학교 상담선생님의 눈물

 

[노동안전보건활동가에게 듣는다]

 

현장과 밀착된 노동안전보건 활동을 위해

 

[노동시간 읽어주는 사람] 

 

어느 응급의학과 의사의 고백

 

[직업환경의학 의사가 만난 노동자 건강 이야기]

 

어느 군무원의 업무관련성 평가 이야기

 

[유노무사 상담일기 더불어] 

 

<노동조합 활동 강화를 위한 특별조치법>을 꿈꿔보다

 

[노동자 건강상식] 

 

돌연사(급성심장정지)

 

[문화읽기] 

 

생리혐오를 뚫고 훨훨 날아오르다

 

[발칙 건강한 책방] 

 

상상해보자, 더 나은 세상을

 

[이러쿵 저러쿵] 

 

주체적으로 말하고, 행동하기의 중요성

 

[안전보건동향] 

 

[한노보연 이모저모]

 



 

 

특집2. 산재 보상 제도의 변화와 과제 / 2019.01

산재 보상 제도의 변화와 과제 

이진우 (민주노총 노동안전보건국장)

작년 12월 27일, 산업안전보건법 전부 개정안이 28년 만에 개정되었다. 2월 입법 예고된 이후 노동계와 시민사회단체들은 꾸준히 대응을 해왔고, 태안화력 비정규직 김용균 노동자의 죽음을 계기로 유족들의 완강한 법 개정 요구와 노동안전보건 단체와 전문가들의 투쟁이 확산 강화되면서 본회의까지 통과된 것이다.


산재보상 제도도 오랜 출퇴근 산재, 산재신청 사업주 날인제도 폐지, 소규모 건설공사 적용, 뇌심혈관질환 산재 인정기준 고시 개정 등 최근에 많은 변화가 있었다. 그 외에도 노동현장에서 꼭 점검하고 적용해 나가는 실천이 중요한 내용도 많다. 2019년에 주목해야 할 산재 보상 제도의변화와 과제를 살펴보자.

산재보험 적용이 확대되었다. 산업재해보상보험법 시행령 일부 개정안이 통과되면서 건설기계업종 특수고용노동자 산재보험 적용 확대, 서비스업종 1인 자영업자 산재보험 가입이 가능해졌다.

기존에는 특수고용노동자 9개 직종(①보험설계사 ②골프장캐디 ③학습지교사 ④레미콘기사 ⑤택배기사, ⑥퀵서비스기사 ⑦대출모집인 ⑧신용카드회원 모집인 ⑨대리운전기사)에 한해 산재보험이 특례적용 되고 있었다.

건설기계 1인 사업주의 경우, 전체 27개 건설기계 중 '콘크리트믹서 트럭(레미콘)' 1개 직종만 특수형태고용으로 적용(26개 직종은 임의가입 대상)되고 있었는데, 이번 개정안을 통해 전체를 특수형태근로종사자로 보고 산재보험에 당연히 가입할 수 있게 되었다. 건설기계 종사 특수형태고용 약 11만 명에게 적용확대가 되리라는 것이 노동부의 설명이다.

1인 자영업자의 산재보험 가입 가능 업종도 확대되고 있다. 기존에는 △여객운송업자, △화물운송업자, △건설기계업자, △퀵서비스업자, △대리운전업자, △예술인 등 6개 직종에 대해서만 적용되었다. 2018년 7월부터는 △자동차 정비업 △금속 가공제품 제조업 △1차 금속 제조업 △전자부품·컴퓨터·영상, 음향 및 통신장비 제조업 △의료 정밀 광학기기 및 시계 제조업 △전기장비 제조업 △기타 기계 및 장비 제조업 △귀금속 및 장신용품 제조업 등 8개 제조업종에 종사하는 자 영업자 5만6천여 명이 산재보험에 가입할 수 있게 되었다.

이에 더해 2019년 1월 1일부터는 △음식점업, △소매업, △도매 및 상품중개업, △기타 개인서비스업 등 4개 서비스업종이 추가되어, 약 65만 여명에게 산재보험 가입자격이 열릴 것으로 보인다.

그 외에 주목해야 할 제도 변화는 다음과 같다.

우선, 산업재해 은폐와 미보고에 대한 처벌 강화는 2017년에 개정이 되었지만, 아직 현장에 널리 알려지지 않아 꼭 점검이 필요하다. 노조 전임활동 중 발생한 재해의 산재인정 기준이 정리되었다. 전임자의 노동자성과 전임활동의 업무를 인정하여, 사업장 노무관리업무와 관련된 노조 전임자의 전임활동(행사 포함) 중에 발생한 사고·질병은 업무상 재해로 인정해야 하는 것으로 되었다(단, 사용자 사업과 무관, 쟁의단계 이후 활동은 현행과 같이 불인정).

점심시간 중 사고에 대한 업무상재해에 대해 점심 식사도 출퇴근과 같이 사회 통념상 본래 업무와 밀접한 행위이므로 그 취지에 맞게, 구내식당 유무 등과 관계없이 통상 이동시간 편도 10분 이내(도보, 차량 무관) 인근 식당에서의 식사를 위해 왕복 도중 발생한 사고는 업무상 재해로 인정(점심식사 목적이 아닌 사적 행위의 경우는 불인정)하는 것으로 개선되었다.

산재 해당 여부를 판단하기 위한 특별진찰 기간 중 증상이 위독하거나 증상 악화 방지가 필요한 경우에는 치료비용을 지급할 수 있다고 되어 있으나, 그동안은 구체적 가이드라인이 없어 실제로는 치료비용이 지급된 사례가 없었다. 이제는 뇌·심혈관질환 또는 근골격계질환의 업무상 재해(질병) 여부 판단을 위해 업무관련성 전문조사(특별진찰) 기간 중 치료비용을 인정하고, 추가로 산재로 인정될 가능성이 높은 경우는 특별진찰 실시 일부터 업무상 재해 결정 일까지 치료비용을 공단이 부담하게 된다.

직업성 암과 원인적 연관성이 밝혀진 '석면, 벤젠'의 노출기준이 개선되었고 '도장작업'의 인정 업무 범위를 늘리는 내용의 시행령 개정이 진행되어, 직업성 암 산재 인정기준 확대되었다.

직장 내 괴롭힘 예방 및 피해노동자 보호에 관한 법안이 통과되었고, 이에 상응하여 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병에 대한 인정도 가능해질 예정이다.

산재보상은 노동자의 최소한의 기본권이다. 하지만, 한국은 산재보상 관련 과제들이 산적해 있다. 이번에 개선된 내용마저도 그렇다. 특수형태고용의 경우 노동자와 사용자가 보험료를 절반씩 부담해야 할 것에 더해, 적용제외 신청허용이 가능한 상황이라 사업주가 이를 악용하여 강요와 협박으로 대상 노동자의 9%만이 적용되고 있다.

적용제외 신청허용제도 폐지 개정안이 19대국회에 정부 입법으로 발의되었으나 삼성생명을 필두로 하는 보험 사업주 단체의 반대와 로비로 법사위를 통과 못 하고 폐기된 바 있다. 산재 입증 책임 전환이 필요하다. 산재 입증책임이 노동자에게 있지만, 업무 관련성을 증명할 정보는 사측이 보존하지 않거나 영업비밀로 감추고 있어 문제가 많다. 산재 치료가 건강보험 기준에 준용되어, 비급여가 많은 것도 여전한 문제이다. 산재 처리 절차가 어려워 제대로 보상받지 못하는 사례가 많이 발생하고 있어 국선 산재노무사 제도의 도입도 절실하다.

'마지막으로 산안법 전면개정안이 보호 범위를 '근로자'에서 '노무 제공자' 등으로 확대하는 추세인 것을 고려하면, 여전히 배제되는 업종이 많은 산재법은 적용 범위 더욱 확대될 필요가 있다.